Le doute profite à la caisse maladie

plaidoyer 01/2019 du

de

Les assurés n’ont guère de chance de gagner quand ils contestent une facture d’assurance-maladie devant la justice, rapporte notre partenaire alémanique plaedoyer (édition 6/18). C’est ce que démontre l’analyse de 387 arrêts du Tribunal fédéral, menée par Noëlle Vokinger, avocate et médecin, et par son confrère médecin, Urs Jakob Mühlematter. Les deux enquêteurs ont pris en compte toutes les décisions rendues de 2000 à 2017 portant sur la prise en charge des coûts de prestations médicales par l’assurance de base. Les accidents, la maternité, les avortements et les traitements dentaires n’ont pas été retenus.

Dans les deux tiers des cas étudiés, ce sont les patients qui en dossaient le rôle du plaignant. Et, dans la majorité des cas, ces mêmes patients se sont trouvés dans le camp des perdants. Par exemple, quand ils contestent devant le TF le refus de rem bourser un traitement suivi à l’étranger, ils échouent dans plus de 80% des cas. Mais, quand ce sont les caisses maladie qui vont en justice, elles obtiennent gain de cause deux fois sur trois. L’étude montre aussi que, si l’on prend en compte tous les recours au TF relatifs à la LAMal, 27% sont admis entièrement ou partiellement.

Les résultats de cette étude empirique ne surprennent pas Ueli Kieser, avocat et professeur en droit des assurances sociales. Il rappelle que le taux moyen d’admission de tous les recours au TF n’était que de 13,4% en 2017.

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